Заведующему
муниципальной образовательной
организации муниципального
образования «Город Березники»,
реализующей образовательные
программы дошкольного образования
МАДОУ «Детский сад № 37»
Т. Ю. Малковой
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью
Дата рождения
Паспорт
Выдан:
Дата выдачи
Адрес проживания:
Тел.:
Email (при наличии):
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приёме в муниципальную образовательную организацию муниципального образования «Город
Березники», реализующую образовательные программы дошкольного образования МАДОУ
«Детский сад № 37»
1. Прошу принять с
(указывается желаемая дата приёма на обучение)
в МАДОУ «Детский сад № 37» МО «Город Березники», реализующую образовательные программы
дошкольного образования моего ребёнка (сына, дочь, опекаемого, приёмного ребёнка – ненужное
вычеркнуть):
Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии)
Дата рождения:
Место рождения:
Пол:
Реквизиты свидетельства о рождении:
Серия, номер:
дата выдачи:
Кем выдано:
Гражданство:
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребёнка:
Сведения о родителях (законных представителях):
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) матери:
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) отца:
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) законного представителя:
Реквизиты документа, подтверждающего установление опёки (при наличии):
2. Предпочитаемая направленность группы (ненужное вычеркнуть):
общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная.
3. Необходимый режим пребывания ребёнка (ненужное вычеркнуть):
4-часовой – группа кратковременного пребывания;
12-часовой – группа полного дня.
В случае отсутствия мест в группах с образовательной услугой (полного дня), предлагать группу кратковременного
пребывания: да
нет (ненужное вычеркнуть).
4. Обучение прошу вести на
языке.
5. Имеется потребность:
5.1. в обучении ребёнка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (да/нет);
5.2. в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребёнка-инвалида в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (да/нет):
.
6. Имеется право на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (указывается
при необходимости):
7. Наличие у ребёнка братьев и (или) сестёр, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место
жительства, обучающихся в дошкольной образовательной организации, выбранной заявителем:
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) брата/сестры)
8. К заявлению прилагаю следующие копии документов:
- документ, удостоверяющий личность заявителя, либо документ, удостоверяющий личность иностранного
гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации в соответствии со статьей 10 Федерального закона от
25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»;
- документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
- документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);
- документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при
необходимости);
- документ, подтверждающий наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий
граждан и их семей (при необходимости);
- свидетельство о рождении ребёнка для заявителя – граждан Российской Федерации:
- свидетельство о регистрации ребёнка по месту жительства или по месту пребывания на закреплённой территории
или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте фактического проживания ребенка;
- медицинское заключение;
- документ(ы), удостоверяющий(е) личность ребенка и подтверждающий(е) законность представления прав ребенка, а
также документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации (для заявителей,
являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства). Иностранные граждане и лица без гражданства
все документы представляют на русском языке или вместе с заверенным переводом на русский язык;
- согласие на обучен6ие по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и рекомендации
психолого-медико-педагогической комиссии (по собственной инициативе);
(иные документы, предоставленные родителем (законным представителем) по собственной инициативе)
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Подпись
/
«
»
20
г.
(фамилия, инициалы)
Принято:
Дата постановки:
Номер заявления:
/
Согласен (согласна) на сбор, обработку, систематизацию, хранение, обновление, изменение и передачу следующих
персональных данных (своих и о своем несовершеннолетнем(их) ребенке (детях): фамилии, имени, отчества
(последнее – при наличии), регистрации по месту проживания, серии, номера, деты и места выдачи паспорта,
свидетельства о рождении, посредством автоматизации или без использования таковых, а также размещения на стенде
и на официальном сайте Организации приказа о комплектовании групп (зачислении ребенка в Организацию),
включающего фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии) моего (моих) ребенка (детей), в целях получения
муниципальной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в муниципальные образовательные
организации, реализующие образовательные программы дошкольного образования».
Подпись
/
«
»
20
г.
(фамилия, инициалы)
В случае принятия решения о зачислении или об отказе в зачислении прошу информировать меня (выбрать
способ информирования):
1.по электронной почте, e-mail:
2.по почте на указанный адрес:
3. по телефону:
3.при личном обращении.
Ознакомлен(а) с документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности
(устав, лицензия на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами), правами и
обязанностями родителей и воспитанников, муниципальным правовым актом Администрации города Березники,
регулирующим закрепление муниципальных дошкольных образовательных организаций за конкретными
территориями муниципального образования «Города Березники», ознакомлен(а).
Подпись
/
«
(фамилия, инициалы)
»
20
г.
